“反向调换法”可有效降低用药差错！

病患出错，轻则影响高血压病情，重则危及高血压新生命。因此，天和在发药时和药剂师在病患时，都应对药名、本品、的设计、数量逐一检视，以前提药剂药准确无误。为适当可避免出错牵涉到，作者提出『偏置检视法』，以大幅提高检视的效果，请批评指正。一、发药出错事例高血压，男，65岁，PCI术后，药剂师开具了和苯足总杯布朗片。在调剂药剂药时，天和误把的设计为50mg/片的发给高血压。取药后，高血压仍继续按照每次一片，每日一次，服用，时间达20天。虽然高血压没出现心血管流血事件，但引起严重的药患纠纷。二、病患出错常见类别据统计，病患出错牵涉到主要类别包括：1、药剂药轮廓近似于所致出错：此类出错牵涉到频率最高，有约分之二总计的30%；2、药名相近所致的出错：此类出错牵涉到频率较高，有约分之二总计的25%；3、药剂药本品出错：有约分之二总计的10%；4、剂量的设计错误：有约分之二总计的5%；5、其它出错：有约分之二30%。可见，如果能可避免轮廓近似于、药名近似于、本品、的设计方面的发药出错，可降低70%以上的出错率。三、产生出错的主要诱因发药出错和病患出错的产生，与岗位强度、岗位环境、人员素质、药剂药摆在、药剂药相似度等多种因素有关，但每次出错的牵涉到多与没有认真执行药剂药检视制度有关。四、常规检视流程及缺陷药剂调剂仅包括“”、“发药”两个工序。调出天和通常按照“药剂药英文名称→药剂药本品→药剂药的设计”的流程调出药剂之前的药剂药，车站内天和一般也按照“药剂药英文名称→药剂药本品→药剂药的设计”的流程检视药剂药。由于每个人都有重力思路，常规的检视流程容易牵涉到“形似”“听似”等易混病患品出错的牵涉到。特别是在岗位强度大和一人实际上值班时更易牵涉到上述出错。五、偏置检视法及优点1、偏置检视法：药剂药的设计→药剂药本品→药剂药英文名称。即，逐一检视已调出药剂药与处分药剂药的设计、本品、英文名称的精确性。2、偏置检视法的优点：发药人员通过逆向思路，可避免与调出人员犯同样的错误，从而适当降低“形似”“听似”等易混病患品发药出错。例如，硫酸七轮羟孕酮通常有2mg和500mg两种的设计。2mg的硫酸七轮羟孕酮类似于于月经不调、功能性子宫出血等，500mg的硫酸七轮羟孕酮多用于肺癌。两种药剂药药剂，除临床诊断另有，主要区别是的设计。再如，发药出错事例：该医院的有二种的设计：50mg/片，100mg/片。50mg/片与100mg/片的，餐具颜色、仿都很相似，较难混用。但是，如果车站内天和采取“偏置检视法”，按照“药剂药的设计→药剂药本品→药剂药英文名称”进行检视，就可以可避免出错的牵涉到。特别提醒：当检视药剂药英文名称时，也须偏置阅读。例如，在检视时，须采取偏置阅读，即片→克拉维酸钾→阿莫西林。通过偏置阅读可可避免与混用。偏置检视法，特别适合一人实际上值班时的发药检视，可以适当克服重力思路，降低发药出错。