朱兰任教：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院内科副 主任，教授，博士研究工作生导 师，学忍术委员会内科分会勺 底学组副组长身兼副官

类固醇疗法

雄激素 多用于裹绝经期疗法，病征元年末量多，经乳腺增生流先为病学检查除外恶性变后，医学上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男性化。该疗法方案没太多研究工作和典籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤适不宜证为：病征轻微，不愿手忍术的45岁以上病征，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学病征;元年末量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反不宜而又不愿输血，希望通过类固醇疗法使血红蛋白水平正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病征本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤大小较小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果进先为时一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个年末。结果表明，疗法组病征元年末期失血量显著增大，血色素水平提高且乳腺肌瘤大小较小，但有乳腺增生增生的不良反不宜(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不宜为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长时间使用，以防显现出来抗糖皮质激素的不良反不宜。值得注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今没对乳腺肌瘤疗法的适不宜证，故有医疗纠纷的隐患，在医学疗法上不宜慎重，要与病征充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤较小达到疗法的目的。疗法乳腺肌瘤的适不宜证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体较小20%～77%，多劝告不宜用3个年末，瘤大小一般增大35%～65%。GnRHa不良反不宜主要为潮热、阵汗等低雌二醇更年期病征，一般显现出来在不宜用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;长时间不宜用GnRHa还可致骨代谢的极其。所以对于GnRHa疗法超过3个年末者不宜加用雌二醇或雌孕激素联合的反向添加疗法，使雌二醇水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平左右30～45 ng/L)。反向添加疗法时不宜注意同时补充钙剂。 其他类固醇疗法 除此以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌二醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不宜用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度揭示放疗(HIFU) HIFU的基本定律 HIFU的疗法是通过揭示方式(换能器曲面揭示，透镜揭示或阵列揭示)，将放疗源发出的声能量揭示于人体组织内某一点，构成一个声强较高的揭示区，经过放疗波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏揭示区内的组织细胞。揭示区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织显现出来凝固性肿胀，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适不宜证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于医学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手忍术适不宜证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗法乳腺肌瘤适不宜证及禁忌证如下。 HIFU的适不宜证：已完成未婚，但由于某些原因不愿手忍术并希望嗣后存乳腺，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病征。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径左右> 10cm且有美感或乳腺>孕期20周;④病变情况严重;⑤放疗揭示预定的靶区与表皮距离<1 cm者。⑥腹部有纵先为瘢痕的病征(因瘢痕可大量吸收放疗波，导致渐进过热甚至灼伤表皮，影响HIFU揭示效果。纵先为切口瘢痕通常在HIFU的疗法区内，故不劝告使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU揭示区，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①大小较大的后壁肌瘤，易引起表皮及勺腔深部周裹器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起忍术后元年末量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时揭示放疗的功不下大小不宜根据病征的情况进先为时个体化选择，避免疗法时功不下过大而再次发生组织损伤。劝告揭示放疗距神经束的距离>4 cm。为增大灼伤疗法区表皮，忍术前要极好的备皮，忍术后可进先为时渐进冷敷。忍术中所请注意渐进均匀先用皮睽放疗交互作用剂，不用嗣后气泡。黄疸主要是因膀胱受热水肿引致，HIFU疗法时不宜尽量远离膀胱壁，忍术后不宜大量饮水，抗炎腹水疗法，3~7 d可恢复正常。，忍术后病变及排液是由于忍术中所损伤邻近乳腺增生组织或乳腺增生下肌瘤疗法后肿胀脱落构成创面引致，故忍术中所揭示放疗不宜定位准确，必要时忍术后可予以对症腹水疗法，禁止房事至下次元年末结束。 乳腺动脉栓塞(UAE) UAE的基本指征 乳腺肌瘤栓塞忍术是近期持续发展的一种乳腺肌瘤的微创疗法新方法。UAE疗法定律为肌瘤结节对UAE后导致的急性坏死相当敏感，再次发生肿胀、瘤体较小甚至变为。同时乳腺延续性因侧枝循环创建而不受影响。UAE的基本指征为病征性乳腺肌瘤不须要要嗣后存未婚特性。UAE疗法主要概要同HIFU，要警惕不太可能恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证除此以外情况严重的造影剂过敏、肾特性不全及凝血极其。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可试图诊断腺肌症。并且由于UAE不太可能引起卵巢特性肝硬化，忍术前、忍术后不宜计算为基础乳腺GABA(FSH)及雌二醇水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功不下左右为90%。，忍术后数周后内元年末极其或肌瘤压迫病征即纾缓。通常肌瘤会持续锐减，达峰时间在忍术后3~6个年末，可计算的肌瘤锐减有时会持续1年。忍术后随访根据医学病征、放疗或MRI计算肌瘤大小。典籍报道UAE忍术后3个年末、6个年末、1年、2年的病征纾缓不下都为90%，92%，87%和100%;忍术后3个年末、2年的肌瘤大小较小都为29%和86%;以外肌瘤血供变为，乳腺血运和血管壁阻力无影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的右边与治果的回顾性研究工作断定，黏膜下肌瘤在3个年末和1年时大小缩小最轻微，而浆膜下肌瘤的较小比率最不轻微。UAE疗法带蒂肌瘤也有不错结果，一项大规模单中所心队列研究工作报告29例胃癌的31枚带蒂肌瘤病征，经长时间随诊(中所位时间33个年末)，乳腺及带蒂肌瘤大小分别增大37%和33%，蒂直径左右平均值增大0.3 cm(13%)，平均值带蒂肌瘤梗死范裹达87%，无癌症显现出来。 Ambat等将乳腺肌瘤病征随机三组进先为时UAE疗法和腹腔镜下乳腺血管壁闭塞手忍术。6个年末随访时断定，病征在元年末量增大，乳腺大小及单个肌瘤大小方面没显著性差异，但UAE组的病征在疗法后第1天的疼痛评分远高于腹腔镜组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳腺急性坏死引起勺腔疼痛关键问题值得关切和处理。忍术后可即刻予以消炎疗法，如忍术后病征自控消炎泵(PCA)，抗炎药类解热化学疗法(NSAIDs)对忍术后疼痛亦十分有效。UAE忍术后显现出来情况严重癌症时不太可能须要要收治先为乳腺缝合忍术，虽然较少再次发生，但对任何完全不愿意缝合乳腺的病征都是UAE的禁忌证。 忍术后孕期关键问题 忍术后以外病征可正常孕期。但全面性研究工作显示，UAE忍术后较肌瘤列于忍术后产科癌症增大，相比较是早产、自然流产、胎盘极其及产后病变。因此对希望未婚的病征仍劝告颇受欢迎肌瘤列于手忍术。也不太可能显现出来忍术后闭经、卵巢特性肝硬化、忍术后须要缝合乳腺及肌瘤住院等关键问题，目前还缺少长时间的医学参考资料。因此必需严格谨慎地开展此项疗法技忍术，不断总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手忍术疗法有其适不宜范裹，与手忍术疗法互补存在，须要内科有为不断更新知识，为病征提供众所周知的疗法。